ICUとCCU 36-4 2012.4 重症患者の栄養管理~各種病態下での管理~

重症患者の栄養管理 ICUとCCU 各種病態下での管理

Add: nycatire84 - Date: 2020-11-23 11:15:22 - Views: 3554 - Clicks: 865

麻酔 61(5), 465-470, -05; NAID; 敗血症・敗血症性ショック患者の栄養管理 (特集 重症患者の栄養管理 : 各種病態下での管理) 塩谷 信喜,石部 頼子,増田 卓之 他 ICUとCCU : 集中治療医学 36(4), 239-246, -04; NAID; Related Links. ICUとCCU 集中治療医学 Vol.36No.4(-4) - 本の購入はオンライン書店e-honでどうぞ。書店受取なら、完全送料無料で、カード番号の入力も不要!お手軽なうえに、個別梱包で届くので安心です。宅配もお選びいただけます。. 人工呼吸管理患者数 358人 人工呼吸管理日数 平均6. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders&39; conference. 【1】輸液の質と量 ARDS患者の適正循環血液量あるいは目標とする循環系指標に関する統一見解はない。初期輸液としてコロイド液とクリスタロイド液のどちらを選択すべきかの結論は得られていない。低アルブミン血症の重症患者へのアルブミン投与が死亡率を上昇させることを示すメタ・アナリシスが示されており 、タンパク製剤の使用にあたっては慎重にすべきである。低タンパク血症のARDS, ALI患者に対してアルブミンとフロセミドの併用が肺の酸素化能の改善血行動態の安定を示すランダム化比較試験があるが、予後の改善効果は示されていない 。 【2】カテコラミン 重症患者に対する低容量ドーパミンといった、安易なカテコールアミンの使用は効果が不確かであることが示されてきた 。ショック状態からの離脱や心不全患者の循環管理目的など、最低限の使用にとどめるほうがよい。 【3】肺動脈カテーテル 急性呼吸不全実態調査委員会の報告によるとARDS症例では35.

. CCU委員会 (委員長:高山 守正) ccu委員会は委員会として新たな年度にあたり、h23年度に取り上げた以下の2点を課題として挙げて委員会として活動を進める。 1. ④睡眠の促進 1. 29)。 (3)持続的体位変換[行わなくてよい。推奨度 C Level ICUとCCU 36-4 2012.4 重症患者の栄養管理~各種病態下での管理~ I] Kinetic Treatment Table(KTT)による持続的体位変換は左右40度、1日に120回で行なう。KTTに関するメタ・アナリシス では、肺合併症を減少、挿管およびICU在室期間を短縮させたが、死亡率、入院日数には影響を及ぼさず、ARDSや敗血症の患者には無効であるとしている。ARDS患者に対するKTTと2時間毎の体位変換はARDSにおけるガス交換、その他の転帰に関して、両者は同等であった 。 (4)腹臥位[ルーチンに行わなくてよい。推奨度 C Level I] 腹臥位呼吸管理がARDS患者の酸素化能を改善するという数多くの報告があった 、 。この効果を確かめるためにヨーロッパで行われたRCTでは、一時的な酸素可能の改善が見られたが、死亡率や在院日数などの予後に関する効果は示されなかった 。過去の報告では、腹臥位の時間は、30分~20時間と報告者によって異なる。多くは2~8時間ほどである。腹臥位による皮膚障害(褥創な. 播種性血管内凝固症候群(DIC) 6.

その他、多発外傷、広範囲熱傷、破傷風など ただし、伝染病疾患や精神病患者は、原則として収容しない。 自治医科大学附属病院は1,132床の総合病院であるが、このうち集中治療部ベッド数は現在16床であることから、上記の目的を効率よく達成するために、現在のところ、以下の病態を具体的な収容対象患者としている。 1. 薬 局 ;63:2738-43 山田太平,上田敬博,小谷穣治. ショック、急性循環不全 5. 集中治療専従医は、患者主治医の依頼を受け、集中治療部内での患者管理に当たる。その際、主治医グループとの連絡を密にし、合議の上、診療方針の決定を行なう。 ICU担当医は、指導医の指導の下、直接患者診療を行なう。. そもそも各種検査を用いて診断する意義はあるのか?)) • 電気的筋電図や神経伝達検査は重症患者に施行するのが困難 であり、各種検査よりicu*awを診断、定義するのは難しい.)) • 電気的筋電図を測定するためには患者の意識があり、意図的に. See full list on jichi. 急性心不全 4.

山田太平、上田敬博、佐藤格夫、小谷穣治「免疫栄養について」icuとccu 36(4), 277-285,. ⑥気管内吸引の苦痛を軽減 1. 昭和49年4月の附属病院開院と同年10月からの開心術開始に伴い、翌11月、術後管理のために臨時の1床が開設されたのが本院集中治療部の始まりである。その後、附属病院における高度医療の発展と質の向上のため、独立した集中治療ユニットとその専門医師の必要性から昭和52年8月、「ICU-CCU部」として正式に4床で開設され、昭和60年に7床、平成2年に13床へと増床を繰り返し、平成5年には「集中治療部」と名称を替えている。この間、集中治療専任医師の増加に伴い、平成元年12月、麻酔科との兼任を発展的に解消することによって独立した診療ユニットとしての体制を確立し、名実ともに日本における「集中治療医学」のパイオニア的存在となった。 その後は平成14年の新館開設に伴う移転、平成30年の新館南棟開設に伴う移転を繰り返しながら増床している。. (2)PSV ではサポート圧を2~3cmH2Oずつ下げる。 3. 1(0-123) 予測死亡率 19. icuとccu(36-6)集中治療医学ICU患者を動かそう! icuとccu(36.

急性呼吸不全 3. ①静脈内抗菌薬投与 感染を合併していないARDSに予防的に抗菌薬を全身投与しなくてもよい。 2. ①人工呼吸器との同調性の改善 3. 重度の酸塩基平衡異常、代謝異常 10.

9 Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. 【1】人工呼吸中の鎮静薬と筋弛緩薬投与の目的 ARDSに対する人工呼吸中には患者の苦痛を軽減し安静を得るために鎮静薬・鎮痛剤の投与が必要となる。また、体動やシバリングに伴って血行動態が悪化したり、危険なほどの体動がある場合には筋弛緩剤が投与される。 1. 8%であった。つまり、肺動脈カテーテルの使用によって生命予後の改善は見られなかった。また、重症患者に対するスワンガンツカテーテルの使用は死亡率を上げるとする症例対照試験の報告がある 。したがって、重症心不全を合併した症例以外では肺動脈カテーテルによる循環管理は推奨しない。. (3)換気の改善と圧外傷の減少 3. 熱傷患者の栄養管理 (特集 重症患者の栄養管理 : 各種病態下での管理) 黒木 雄一, 上山 昌史 ICUとCCU : 集中治療医学 36(4), 269-275, -04. 【1】NO吸入療法:投与しない方がよい推奨度 B, Level I RCTによる評価では、30日死亡率、合併症発生率、人工呼吸器装着時間には有意差を認めず 、酸素化、死亡率に関しても有意差を認めていない。また、これらの研究を統合したシステマティックレビューにおいても、一時的な酸素化の改善は認めるものの死亡率の改善効果は認められていない 。これらのことから、ARDSに対する適応はない。[Level I] 【2】経静脈的薬剤 (1)ステロイド 急性期ARDS、コントロールされていない感染症を持つ患者、肺感染症を合併した患者には投与しない推奨度 A, Level I。 慢性期(発症7日以降)に対して呼吸器感染症を否定した上での使用は行っても良い推奨度 C, Level I ARDSの後期の線維増殖相でのステロイドの使用が有効であるとの症例報告が出た 。さらに、発症後7日の時点で血液ガスの改善がみられなかったARDS症例に2mg/kg/dayのmethylpredonisoloneを投与したRCTでは、肺傷害スコア、P/F比、気管チューブの抜管、ICUの死亡率、院内死亡率が対照群に比較して改善したことが報告された 。この研究はRCTでステロイド投与の有効性を示したものであるが、コントロールされていない感染症患者を除外し、肺感染症についてはBALにて除外をしている。さらに、ステロイド投与群16名、対照群8名と規模が小さく、確かな結果を得るためには今後、大規模なRCTが必要である。感染症患者には使用しない方がよい。 ARDSの発生には活性化された白血球をはじめ多くのケミカルメディエーターの関与が考えられている。ステロイドはこれらのメディエーターの作用を抑制することから、ARDSに対してパルス療法として用いられてきた。しかし、血液ガスの改善を認めたという報告はあるが、死亡率などの転帰に差は見られなかった 。これは、ステロイドにより一時的なガス交換の改善が見られても、リバウンド現象や免疫能抑制作用による感染症発生のため予後が改善しないことが考えられる。また、筋弛緩薬との併用で長期にわたる筋力低下が報告されている。従って、ARDSの急性期に対する適応はない。 (2)タンパク分解酵素阻害薬 効果不明 投与しなくてよい 推奨度 C, Level I Serine p. その他種々の臓器障害のため、人工臓器によるサポートが必要なもの なお、附属病院には別に10床の心疾患治療部(CCU)および30床の救命救急センター(救急部)があり、さらに併設のとちぎ子ども医療センターには小児集中治療部(PICU:8床)が運用されていることから、心疾患を主徴とする重症患者および院外発生救急患者はそれぞれCCUおよび救急部へ収容し、小児重症患者はPICUで対応することを原則とするが、当該部署での対応が困難な場合は集中治療部へ収容することとしている。また、昨年度より附属病院内にHCU16床が開設されたことから、集中治療部からのstep-down unitとしての利用が開始されている。.

回復の可能性のある意識障害患者、あるいは神経系疾患 8. ICU・CCU・HCU(重症系病床) 重症患者さんの治療には、高度な専門知識を持つ医師、患者さんの最も近くに寄り添う看護師、他にも理学療法士、管理栄養士、薬剤師など、多くの職種が良好なコミュニケーションを保ち、お互いに力をあわせることが必要. 一回換気量は10ml/kg以下に設定する。吸気終末のプラトー圧は30 cmH2O以下となるように設定する推奨度 A Level I。一回換気量は12ml/kg以上としてはならない。吸気終末のプラトー圧は35 cmH2Oを超えるように設定してはならない推奨度 A Level I。 ただし、一回換気量を設定する場合の体重は実測体重ではなくpredicted body weightかdry body weightを用いる。Predicted body weightについては付録の換算表を参照 ARDS患者に対する人工呼吸器の初期設定としては原則としてVCVよりもPCVを選択したほうがよい。推奨度 B Level I 換気様式には、調節換気としてvolume control ventilation(VCV)とpressure control ventilation(PCV)、部分的換気補助としてsynchronized intermittent mandatory ventilation(SIMV)、pressure support ventilation(PSV)があり、さらに評価の一定していないinverse ratio ventilation(IRV)、airway pressure release ventilation(APRV)などがある。初期設定としてはPCVを推奨した。しかし、特定の換気様式がARDSに対して有用であるとする強い根拠はない。それぞれの換気モードについては、以下に解説した。 ARDSの呼吸管理は気管挿管下の部分的換気補助で対応可能である。しかし、部分的換気補助を用いた場合、患者-人工呼吸器の不同調が問題となる。特に、患者の吸気努力が不規則であったり大きすぎたりする場合、呼吸器系のコンプライアンスが低下した場合、吸気感知が困難である場合などには、鎮静剤などを用いて患者の呼吸努力を抑え調節換気とする。 換気方法 PCVでは吸気時の気道内圧と吸気時間、呼吸回数を設定する。換気量は肺のコンプライアンスにより変動するが、気道内圧は設定以上には上昇しない 。換気量を設定するVCVでは一回換気量が規定されるので換気量の維持に優れる。しかし、コンプライアンスの低下によって最高気道内圧の上昇が起こる。PCVがVCVに比較して合併症予防の点から優. 講 義:午前の部「これだけは知っておきたいicuの知識」 1)9:00-9:50 「重症患者における栄養管理」 国元 文生(群馬大学医学部附属病院集中治療部) 2)10:00-10:50 「icuにおける感染対策と抗菌薬」 金井 信一郎(信州大学医学部病態解析診断学).

⑤自己抜管の防止 1. 重症患者において、早期の経腸栄養による適切な栄 養投与の重要性が報告され1)〜4)、国内外で種々の栄養ガ イドラインが発行されている5)〜8)。高度侵襲下の重症患 者に対して経腸栄養管理を行う上で、開始時には消化管. 心肺蘇生後 11. くも膜下出血後に生じる病態と栄養管理 : 脳血管攣縮を中心に (特集 重症患者の栄養管理 : 各種病態下での管理) 神保 洋之,池田 幸穂 ICUとCCU : 集中治療医学 36(4), 263-268, -04. 4 % 入室理由別患者数 心・大血管手術後 14人 開胸・開腹手術後 34人 開胸手術後 168人 中枢神経手術後 12人.

(1)SIMVでは設定換気回数を2~3回/分ずつ下げる。 2. 呼吸状態の安定が得られたとき 2012.4 原則として人工呼吸を必要とせず、抜管してあること。ただし、人工呼吸管理下であっても、呼吸状態が安定していれば退室する場合もある。 2. 5時間以内に延長され,同年10月には本療法に関わる適正治療指針の第2版が発表された.全面改定である.rt-PA静注療法の禁忌例,あるいは無効例を対象にした. 4)月刊誌 毎月10日発行 重症患者の栄養管理潤オ各種病態下での管理潤オ 定価:本体2,900円+税 ISBNコード:サイズ:A4判.

03mg/kg/hrで持続静注する。鎮静効果をみて適宜増減するが、一日一回は投与を中止し、過剰の鎮静を防ぐ。長時間の持続静注を行うと効果が遷延することがある。 1. 6まで下がったらPEEPを2~3cmH2O刻みに3~5cmH2Oまで下げる。 離脱時期に推奨される換気様式にSIMV、PSV、T-ピースがある。しかし、どれが挿管の期間を短くし、再挿管を避けるという点で優れているかは不明である。また、ARDSに限定した検討はなされていない。したがって、その施設でなれている方法で離脱を行えばよい。 呼吸不全患者で24時間以上人工呼吸を受け急性期を脱した後、2時間のT-ピース・トライアルに耐えられない患者を対象にT-ピース、SIMV、PSVを比較したランダム化比較試験では、PSVによる離脱が他の2法に比べて失敗率が低く、離脱に必要な期間、ICU在室日数ともに短かった32。一方、同様に24時間以上人工呼吸を受けている急性呼吸不全患者で、SIMV、PSV、1日1回のT-ピース・トライアル、1日2回以上の自発呼吸試行、の4法を比較した多施設ランダム化比較試験では30、1日1回のT-ピースによる自発呼吸の試行がSIMV、PSVと比較してそれぞれ3倍及び2倍早く抜管が可能であった。また、2時間の自発呼吸の試行を行う場合、T-ピースによるものもPSVによるものも同様の抜管成功率を示した34。 1. ③頻回の体位変換を行い安静による苦痛を取り除く。 4.

4、PEEP≦5cmH2OでPaO2≧60~100mmHg ) (3)一回換気量(VT)≧5ml/kg・BW、呼吸数≦30~35回/分、努力性呼吸がないこと。 PaO2が60~100mmHgを目標にFIO2とPEEPを下げていく。FIO2が0. (1)患者の快適性・安全性の確保 1. 栄養-評価と治療 ;29:320-4. 入室の直接原因となった病態が回復もしくは改善がみられ、全身状態が安定しているとき 2. ②プロポフォール 静脈麻酔薬。鎮静量の投与で鎮静、催眠、抗不安作用がある。逆行性健忘をきたす。ミダゾラムとほぼ同様に有用な鎮静. ⑧筋弛緩薬投与中の記憶消失 2.

. 慢性呼吸不全急性増悪 4. 急性心不全(心筋梗塞を含む) 5.

(4)何れの方法でも、呼吸回数の総数30~35回/分以下、分時換気量10 L/min以下を目安に進める。 5. icuとccu(36-3)集中治療医学ICU/CCUで遭遇する精神的問題を考え. 敗血症・敗血症性ショック患者の栄養管理 (特集 重症患者の栄養管理 : 各種病態下での管理) 塩谷 信喜, 石部 頼子, 増田 卓之 ICUとCCU : 集中治療医学 36(4), 239-246, -04. (上)(下)2冊でNSTスキルパワーアップ! 大学病院NSTを運営している著者がまとめた、NST栄養管理に必須の知識を収めた「1ランク高いレベル」の解説書。 本書(下)は、Immunonutrition、抗酸化療法の最新情報や病態別経腸栄養剤の選択法のほか、診療報酬改定による減収対策についても. 重症病態に対する栄養管理の実際 外傷・熱傷. 重症急性膵炎の栄養管理 (特集 重症患者の栄養管理 : 各種病態下での管理) 荒田 慎寿 ICUとCCU : 集中治療医学 36(4), 253-261, -04. 意識は清明で、応答可能であるとき 意識レベルが清明でなくても、安定していれば退室する場合もある。 4. ②選択的消化管内殺菌(selective decontamination of digestive tract: SDD)[肺炎予防に関してはLevel Iであるが、耐性菌発現の問題が未解決でありARDSに用いることは推奨しないこととした 推奨度 C] SDD により肺炎の合併率は減るが、死亡率、入院期間、人工呼吸期間は対照群と変わらない。死亡率を改善したとする報告は1編のみである 。人工呼吸患者に対する抗菌薬の予防投与を検討したシステマティックレビューでは、抗菌薬を予防投与しない群と全身投与と経口投与を併用した群では死亡率が減少しているが、経口投与をしたかしないかだけで比較すると死亡率は同等であった 。SDDに関するシステマティックレビューにでは重症なサブグル-プでSDDをおこなった群で死亡率が改善している 。いずれにおいても、肺炎の予防効果は示されている。ただし、SDDでは薬剤耐性菌の保菌が増加することが知られているため、院内感染対策からの評価も必要である。また、これらの臨床試験では研究の質によって肺炎予防効果に一定の傾向があり、厳密な研究の結果ほどSDDの効果が小さいことから過去の研究を統合した結果そのものについての疑義も示されている 。 オランダでICU入室患者を対象としたランダム化比較試験結果が報告され、ICU内死亡が15%と23%、病院内死亡が24%と31%とSDDを行った群で少なかった 。しかし、このICUで.

ショック、急性循環不全 7. 呼吸理学療法とは、呼吸障害の予防および治療を目的に徒手的治療手技、体位操作などで構成される呼吸管理の一手段である。貯留した気道分泌物の排除、末梢気道の開存、肺胞換気の維持・改善、酸素化の改善が主たる目的で、人工呼吸器からの早期離脱、早期離床と入院期間短縮、ADLの改善など、患者の最終転帰の改善が目標として行われている。. (1)ARDSが改善していること。 (2)酸素化が十分であること。 (FIO2≦0. (1)鎮静薬として推奨する薬剤 1. 8(86-1)日 患者重症度 apache ii 16. 日本集中治療医学会が想定している集中治療の適応疾患は以下の通りである。 1.

救急蘇生後 10. ③動揺・興奮を抑え安静を促進する 1. 薬物中毒、ガス中毒など各種の重症中毒 7. ICUとCCU ; 39: 477-85. 3%(91/291)で、両調査結果に大きな開きを認めた。しかし、いずれの報告でもARDS以外の人工呼吸施行症例における肺炎の合併は死亡率を増加させたが、ARDSについて検討すると合併例と非合併例との間に死亡率の差を認めなかった。 1. ④患者家族のICU滞在時間の延長し家族と共にいる時間を多くする。 鎮静の目的に応じた鎮静薬を選択し投与する。 筋弛緩剤は意識を落とすことなく不動化するため、単独での使用は行ってはならない。必ず鎮静剤・鎮痛剤と併用する。また、筋弛緩に伴い患者の吸気努力や咳反射がなくなる点を考慮し、筋弛緩剤投与直後に人工呼吸器設定の変更や長期管理にあたっては気管支ファイバースコープによる気道分泌物吸引などが必要でないか検討する。 1.

icuとccu(36-4)集中治療医学重症患者の栄養管理~各種病態下での管理~ icuとccu(36-5)集中治療医学ECMO-Update-急性重症呼吸不全に. 8(2-50) saps ii 31. 人工呼吸管理を48時間以上必要とした243症例を対象とした調査 では、人工呼吸器に関連する肺炎(ventilator associated pneumonia: VAP)の合併率はARDS症例の55%(31/56)に対しARDS以外では28%(53/187)であった。本委員会のデータベースから同じ条件の症例を抽出しVAPの頻度を調べると全症例でのVAP の合併は5. See full list on square. ②呼吸ドライブの抑制 【2】鎮静薬と筋弛緩薬を投与する前に考慮すべきこと まず、鎮静剤を用いないで解決できる問題がないか検討すること。例として以下のような方法を考慮する。 1. 目 的:集中治療に従事しているicu・ccu・救命などの集中治療室にお ける経験年数2~3年目の看護師を対象にした教育セミナー 参加人数:350名. ②患者のおかれた状況の詳しい説明を行う。 3. 6でPaO2/FIO2≧200 mmHg 、SpO2≧90% 、FIO2≦0.

3) icu/ccu で遭遇する精神的問題を考える. 特集 花粉症の基礎・臨床Overview 花粉症とプロバイオティクス Pharma Medica Vol. 循環動態の安定が得られたとき カテコラミン等の微量点滴が必要な薬剤は、投与を中止もしくは漸減可能であること。 侵襲的な循環系モニタリングは、原則として不必要であること。 3. icuとccu 12年4月号(36-4) - 集中治療医学 - 本の購入は楽天ブックスで。全品送料無料!購入毎に「楽天ポイント」が貯まってお得!. 8)% 実死亡率 3. 重症患者の栄養管理潤オ各種病態下での管理潤オ.

東京, 羊土社,, 46-56. ①ミダゾラム 短時間作用性のベンゾジアゼピン系薬剤である。水溶性。作用発現は速やかである(2~2. 重篤な代謝性疾患(肝不全、腎不全、重症糖尿病を含む) 8. 栄養-評価と治療 Vol. 集中治療にも力を入ており、重症患者に対する呼吸・循環管理、感染制御、栄養管理、血液浄化療法を施行しています。 緊急手術や各種血管内カテーテル手術・治療などは、救命救急センター内に併設してある血管撮影室・手術室(図1および2)で積極的に. 意識障害または昏睡 2. ②気管チューブ留置の不快感の減少 1.

2.icu・ccu看護教育セミナー(初級コース)関東地区 日 時:年8月31日(木)~9月2日(土). (2)酸素消費量・基礎代謝量の減少 3. 侵襲の大きな手術後:心臓・大血管手術、食道腫瘍手術、肺切除術、大量出血後、ASA status3以上の術前合併症を持つ患者の開胸・開腹術後、中枢神経手術、臓器移植など 2. 術後管理は体外循環を終了した時点から始まり,素早く全身状態をチェックし,各種モニターを駆使して変動する患者の病態を迅速に把握して対処しなければならない.術後数日間はicu管理にて循環,呼吸を中心として異常の補正,予防に細心の配慮を. ICU患者の栄養管理 重症病態に対する栄養管理の実際 ICUとCCU 36-4 2012.4 重症患者の栄養管理~各種病態下での管理~ (4)急性呼吸不全 Acute respiratory failure. 救急疾患・icu 患者. 本院集中治療部の最大の特色は、集中治療の適応があるあらゆる年齢層のあらゆる疾患を収容対象とし、関連各科とのチーム医療の下、集中治療専任医師グループが核となって24時間体制でその管理を遂行している点にある。すなわち、単なる術中管理の延長としての術後管理にとどまらない、呼吸・循環管理や血液浄化、代謝・栄養管理、感染管理などを駆使した、専門医によるgeneral ICUの実現である。このような専門医集団による独立診療ユニットとしてのスタイル(closed systemICU)は本邦でも次第に増えつつあるが、本邦におけるclosed ICUの先駆け的存在である当部署に対する院内各診療科の評価は高く、このことが年間1,000名を超える入室患者数と患者背景の多様性に現れており、その内訳は外科系成人患者の術後管理のみならず、内科系、小児系と幅広く分布している。 重症患者管理の基本となる呼吸管理は本院集中治療部の得意分野であり、死亡患者に占める急性呼吸不全の割合が少ないことももう一つの特徴であるが、近年では人工呼吸管理を受ける患者ケアの精神面からのアプローチもさかんに行われており、その成績は関連学会などでも注目を集めている。. くも膜下出血後に生じる病態と栄養管理 : 脳血管攣縮を中心に (特集 重症患者の栄養管理 : 各種病態下での管理) 神保 洋之, 池田 幸穂 ICUとCCU : 集中治療医学 36(4), 263-268, -04.

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